Aanmelden mantelzorger

Meld je aan als mantelzorger! Dan kunnen we je informeren over alle activiteiten die deBasis Veendam voor je organiseert.

Aanhef

Voornaam Verplicht veld

Achternaam Verplicht veld

AdresVerplicht veld

Postcode

Huisnummer

Straatnaam

Plaatsnaam

E-mailadres

Telefoonnummer Verplicht veld

Vul jouw antwoord aan als je hierboven 'Anders' hebt gekozen.

Wat is de postcode van de zorgvrager (degene voor wie je zorgt)? Verplicht veld

Wat is de woonplaats van de zorgvrager? Verplicht veld

Wat doe je als mantelzorger voor de zorgvrager? Omschrijf in het kort:

Hoeveel uur per week zorg je gemiddeld voor de zorgvrager?

Akkoord en toestemming

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ga akkoord met het opnemen van mijn persoonsgegevens in het bestand van deBasis Veendam.

Ik vind het fijn als mantelzorgconsulent van deBasis Veendam contact met mij opneemt.

Ik ontvang graag informatie per mail over bijeenkomsten voor mantelzorgers

Toch op zoek naar iets anders?